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经皮椎体后凸成形术并发症的缘由剖析

【关键词】  经皮椎体后凸成形术

  经皮椎体后凸成形术(PKP)是近年来展开的脊柱微创术,重要用于医治老年性骨质松散性椎体骨折及椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤,以到达医治疾病或改进临床症状目标[1~3]。跟着该手艺正在临床上的络续推行,其并发症也时而发明,并引发学术界正视。本科自2005年10月至2008年 2月运用以色列DISC-O-TECH公司消费的Sky收缩式椎体成形器,医治老年性骨质松散性椎体骨折 122例(176个椎体),发作并发症38例。现将并发症的发作缘由及防治经验总结以下。

  1  临床材料

  1.1  一样平常材料 

  122例中男53例,女69例;岁数53~89岁,均匀77岁。所有病例均经X线摄片、CT、MRI搜检,证明为新颖椎体骨折。个中X线摄片、CT为通例搜检项目,CT搜检椎体前后壁有没有破坏,如有椎体后壁破坏则为手术忌讳证。38例并发症中纯真散甲基丙烯酸甲酯(PMMA 骨水泥)渗漏已发生症状31例、泛起骨水泥肺栓塞1例、椎体侧壁骨折兼并骨水泥渗漏1例、术中发生神经根激惹症状1例、术中进针椎体后侧壁穿刺误伤硬脊膜发生脑脊液漏2例、椎体定位毛病2例。

  1.2  手术要领 

  患者均与俯卧位,麻醉拔取全麻或局麻。 正在C臂机荧光屏指导下定位病椎,经皮穿刺进针,进针点一般位于椎弓根体表投影外侧约1~1.5cm处,穿透皮肤后到达椎弓根外侧,穿刺针取体表矢状切线连结15~20°夹角进入,经由过程椎弓根进入椎体,将Jamshidi穿刺针插入椎体约2mm,掏出内芯,插入一根1.2~1.4mm克氏针至椎体前侧壁20%处, 克氏针尽量平行骨折部终板,套入手术套管。经手术套管和克氏针,将钻头钟摆式旋入椎体内,掏出钻头和克氏针。肯定椎体通道知足Sky成形器收缩后的长度要求。插入收缩式椎体成形器,顺时针方向扭转操纵把手,从远端第一段逐段收缩成形器,当成形器收缩完成后,逆时针方向扭转操纵把手,成形器便可回缩至原始管状构造和直径,拔出收缩式椎体成形器。往椎体空腔内高压注入牙膏状骨水泥2.5~5ml,铲除Sky成形器。操纵均正在C臂机监护下完成。

  2  效果

    泛起骨水泥外溢33例,23例离别经由过程椎体碎裂口和椎旁静脉渗漏至椎体前缘、侧方。5例经由过程碎裂末板外溢至椎间盘;但均已发生临床症状。泛起1例骨水泥肺栓塞,显示为停止性呼吸停滞、低氧血症,胸片上可见多量微小骨水泥栓子 ,经吸氧、抗凝、扩血管、激素医治后症状减缓。3例因为收缩器过于接近末板,收缩后形成椎体终板骨折,打针骨水泥后骨水泥渗漏至椎间盘,但无临床症状发作。1例T12骨折,收缩器过于接近椎体侧壁,收缩扩大后引发椎体侧壁骨折,骨水泥从碎裂侧壁溢出 ,榨取T12神经引发胸壁放射性痛苦悲伤,经口服非甾体类消炎镇痛及消肿脱水药物,1周后减缓。正在穿刺历程中泛起1例神经根刺激症状,正在对L1骨折患者止手术时,扩髓器扩髓时手感有阻力,火线似有软组织阻挠,患者诉大腿前侧放射痛。思索扩髓器触及神经根,即退出,改对侧穿刺手术,术后患者无神经症状。2例误伤硬脊膜显示为穿刺后铲除导针时,有浓血性廓清液体随同导针流出,思索为脑脊液漏,患者无神经症状,马上住手而改对侧穿刺手术,术后患者均无神经症状。椎体定位毛病2例,1例为L3骨折误对L2骨折停止手术,术后才发明手术节段毛病,第2次脚术后患者康复。1例为T12骨折误对L1手术,术中实时发明后即对L1行椎体成形术。

  3  议论

  3.1  术中及术后并发症 

  (1)骨水泥渗漏:Sky经皮后凸椎体成形术的并发症,重要是骨水泥渗漏,文献报导其发生率正在30%~70%[1],但个中多半患者无临床症状。本组病例骨水泥渗漏的发生率为21.6%,发生临床症状有2例,发生率为1.1%。当骨水泥注入椎体内时,骨水泥可经由过程多种途径渗漏到椎体外:①经由过程椎体静脉体系渗漏至椎旁静脉丛,多半无临床症状。骨水泥正在过于稀疏的状况下注入椎体,可经由过程静脉交通侧收进入椎旁静脉丛,腰降静脉,以至可经腔静脉回流入右心,最初潴留正在肺动脉内形成肺栓塞,为较严峻并发症,临床症状显示为 术后泛起停止性气促、呼吸难题、低氧血症,拍胸片显现肺内普遍骨水泥栓子。经由吸氧、抗凝、扩血管、激素医治后症状可减缓。②骨水泥经由过程碎裂之椎体边沿流至椎体外、椎管内,或经由过程碎裂末板进入椎间盘。可发生响应临床症状。(2)穿刺误伤神经根及硬脊膜:神经根误伤及硬脊膜取穿刺角度取穿刺位置有关,当穿刺针位于椎弓根高低缘时轻易穿破椎弓根误伤神经根。穿刺时需求注重穿刺针正在椎弓根位置及取矢状面夹角。穿刺针应位于椎弓根中心,一样平常穿刺针取矢状面夹角应正在15~20°∠[2~3]。过大则轻易穿透椎弓根内壁进入椎管,过小则穿破椎体外侧壁并形成骨水泥散布偏于一侧,形成充盈欠安 ,影响手术结果。(3)收缩器位置:位置欠妥形成椎体侧壁骨折及椎体终板骨折,因为sky椎体收缩器以其特定的收缩直径收缩,收缩后的形状是流动的,扩大前位置若过于接近椎体终板或侧壁,则扩大时能够撑破椎体的侧壁或末板,形成新的椎体骨折,正在打针骨水泥后会发作渗漏[4]。

  3.2  并发症的预防措施 

  作者以为:(1)为制止神经根取脊髓毁伤,穿刺针取矢状面夹角应正在15~25°∠之间, 穿刺针只管位于椎弓根中心;(2)手术宜正在局麻下停止,由于一旦泛起神经阻压症状能实时发明,可改动穿刺角度或另觅穿刺点;(3)骨水泥应正在拉丝期注入。当骨水泥处于稀疏期注入,尚处于液态活动的骨水泥易经由过程椎体内中静脉丛交通收进入椎体外静脉丛,可形成椎体外静脉栓塞,以至进入肺动脉形成肺栓塞。本组发作1例肺栓塞即正在骨水泥尚处于稀疏期加压形成。拉丝期骨水泥较为粘稠,并且注入时应迟缓,压力小,骨水泥不容易进入椎体内静脉;(4)关于椎体后壁不完好的病例,应视为手术忌讳证。如为椎体前壁碎裂,则需先注入少许骨水泥先弥补裂口,然后再注入余下骨水泥填满空腔;(5)不要太注意骨水泥的注入剂量,注入剂量越大,发作渗漏能够越大;(6)注入历程中一定要正在C臂机X线荧屏检测下周密停止,一旦发作骨水泥走漏,即住手操纵;(7)手术椎体正在术前术中要重复X线荧屏审查定位,防备偏偏位毛病;(8)椎体收缩器应只管位于椎体中心,需正在正侧位确认,弗成过于贴近末板或椎体边沿。

  3.3  并发症的医治 

  因为大多数并发症已发生临床症状,因而其实不需求处置惩罚。关于骨水泥肺栓塞患者,医治要领为吸氧、抗凝、扩血管、激素等综合医治,抗凝医治是为了防备骨水泥肺动脉栓塞后栓塞进一步扩大,扩血管医治是扩大肺动脉,改进肺循环,改正低氧血症,糖皮质激素可稳固细胞微粒体膜取血小板膜,低落毛细血管的的通透性,减轻肺水肿,增进肺表面活性物资的发生,进步肺泡内氧的弥散率。经医治数天后临床症状可逐渐减缓。但也有严峻肺栓塞致死的报导,Stricker报导1例PVP术中发作的肺栓塞致死病例[5]。骨水泥渗漏榨取神经根,服用消炎镇痛药物及脱水消肿药物医治后视察能减缓,倘使不克不及减缓,则需求手术消除榨取。

【参考文献】
    1 Rao RD , Singrakhia MD. Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis, evaluation, and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management. J Bone Joint Surg (Am),2003,85-A :2010~2022.

  2 滕皋军,何仕诚,邓钢.经皮椎体成形术.南京:江苏科学技术出版社,2005.152.

  3 杨惠林,Hansen A,陈亮.椎体后凸成形术医治老年骨质松散脊柱紧缩骨折.中华骨科杂志,2003,23(5):262~265.

  4 叶晓健,袁文,主编. 脊柱外科聚焦.北京:人民军医出版社,2007.137.

  5 Stricker K,Orler R,Yen K,et al.Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of ploymethymetharcylate during vertebroplasty.Anest Analg,2004,98(4):1184.


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