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经皮椎体成形术和后凸成形术的充填质料及生物力学研究进展

脊柱椎体的压缩性骨折是骨质松散患者最常见的并发症,严峻的椎体压缩性骨折守旧医治5 a内死亡率可达23%~34%,现在常用的手术医治包孕椎体撑开后纯真植骨流动和(或)同时停止刚强内流动质料停止流动等,手术创伤大,并发症也多。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)取后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是脊柱外科最近生长敏捷的一项新型微创外科手艺,经由过程经皮背紧缩骨折椎体内间接注入(PVP)大概先经由过程球囊扩大再注入(PKP)骨水泥等填充物,从而加强病变椎体的力学稳定性,临床运用证明其有稳固可靠、敏捷有用的医治结果,且并发症少,但到现在为止临时临床随访材料借缺乏,椎体成形术后脊柱生物力学的研讨也发明了一些题目,椎体成形手艺借需求络续的革新和探究,特别是质料的生长对减小椎体成形术的并发症发生率和改进术后脊柱的生物力学特性起着要害的感化。

    1  PVP和PKP的充填质料研究进展

    应用于椎体成形的充填质料重要包孕打针型散甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)、复合骨水泥如玻璃陶瓷强化复合骨水泥(Orthocomp)、Cortoss(Orthovia)、Hydroxyapatite composite resin(Kuraray)和可生物降解的骨水泥如自然珊瑚骨替换物和磷酸钙骨水泥(calcium phosphate cement,CPC)等。

    11  PMMA

    具有粘稠度低,轻易灌注,能快速供应需求的椎体强度和刚度,价钱较自制等长处,如今仍是现在临床上椎体成形术较常用的质料,但其有肯定的局限性:(1)粘滞性较低,渗漏是最常见的并发症,背前方渗漏入椎管可榨取脊髓,严峻时可渗漏入血管沿静脉回流引发肺栓塞,以至致使患者殒命;(2)放热反应:PMMA聚合时产热可对四周构造形成热烧伤,有研讨显现骨水泥聚合时的温度正在椎体前部达44~113 ℃,正在椎体中心达49~112 ℃,椎管内达39~57 ℃,而温度凌驾50 ℃的滞留工夫离别可达55、8min和25 min〔1〕;(3)缺少骨传导性和生物活性,没法生物降解,前期可泛起骨水泥取骨质界面的松动;(4)PMMA打针后的椎体取邻近椎体的力学强度差别大,易致使邻近椎体的骨折;(5)有毒单体的开释和PMMA碎屑的感化使细胞的发展、DNA的分解和糖代谢遭到抑止而具有细胞毒性,其单体毒性可引发患者血压骤降,从而引发患者猝死的能够。别的,借有致敏、部分构造抗熏染才能低落、致肿瘤等不良反应。为了进步其机械性能和生物相容性,比年已有将具有生物活性的无机颗粒或纤维加强的高分子骨粘合剂到场PMMA去进步其生物相容性的报导,但仍旧不满意,其机器强度低落较快。

    12  复合骨水泥

    如Orthocomp、Cortoss、Hydroxyapatite composite resin(Kuraray)等取PMMA具有类似的根基性子,但较PMMA有更适宜的粘稠度、X线的不透射性、软化快、产热低、具有更好的力学性能、生物活性及骨诱导性等长处。Cortoss是一种新型分解骨腔填充物,轻易弥散进入松质骨,弹性模量取骨邻近。Orthocomp是一种玻璃陶瓷加强的多种基质复合物骨水泥,固然为弗成吸取质料,但其具有亲水性的外面,使骨水泥能够经由过程化学键取松质骨贯穿连接。Jasper等研讨发明Orthocomp的强度和刚度是PMMA骨水泥的2倍阁下〔2〕。Belkoff等也研讨注解Orthocomp对椎体的强度和刚度皆有较好的规复。Lu等引见了一种露锶羟基磷灰石粉末和BisGMA(bisphenol A diglycidylether dimethacrylate)的复合骨水泥,正在植物实行模子中停止30 000和20 000次的委靡载荷测试后,骨水泥成形椎体的刚度取对比组比拟离别下落75%和56%,均匀抗压极限载荷离别为5 056 N和5 301 N〔3〕。

    13  磷酸钙类骨水泥(CPC)

    CPC具有恣意塑形、自行固化、生物相容、逐渐降解等特性,较PMMA有更好的生物相容性、骨传导性和粘滞度。新骨的替换体式格局由CPC的外面背深层逐步推动,6个月时均匀少入深度为6 mm,12个月时为114 mm。CPC能够是椎体成形术更好的注入质料,但正在体内的运用及临时生物力学和生物效应借需求进一步的研讨〔4、5〕。Heini和Lim等〔6、7〕研讨以为CPC及改进的CPC正在体内成形历程中产热显着削减,而且具有优越的弥散才能,能够显着加强骨质松散椎体的抗压强度和刚度。其自己的强度低于一般椎体,但高于骨质松散椎体,正在成形术后能够减小果椎体的刚度转变而致使高低缘椎体骨折的几率〔8〕。CPC固化后的微孔构造具有指导新骨构成才能,但无引诱成骨活性,生物活性CPC应用其固化历程温文的特性,将骨形状发展卵白BMP取CPC均相负荷,使质料正在充填修复的同时减速CPC的降解和增进成骨感化。但是,Heini等以为CPC的生物降解也会致使响应的题目,医治骨质松散椎体紧缩骨折时,骨水泥快速吸取会减弱椎体并致使其进一步陷落〔9〕。

    Cunin运用一种具有多孔状构造的自然珊瑚加入骨引诱因子BMP停止研讨,以为颗粒状的自然珊瑚具有可打针性、生物相容性和骨诱导性,但其生物力学特性借需进一步研讨〔7〕。近来有报导用MMA(methyl methacrylate)处置惩罚的SrHAC(strontiumcontaining hydroxyapatite cement)对椎体刚度、紧缩强度、蜿蜒强度和杨氏系数的规复皆具有很好的结果〔10〕。

    2  PVP和PKP的生物力学研讨

    椎体成形术的短时间疗效非常令人鼓舞,也鞭策了PVP和PKP正在临床的生长,Garfin等报导了从1998年10月~2000年5月由多家到场的临床研讨效果,共340例,603个椎体,随访最长18个月,凌驾90%的患者症状改进。有人对13例经由经皮椎体成形术的患者停止了长达5 a的随访视察,效果临床疗效显著,5 a的临时随访发明VAS(visual analogue scale)评分略降低,但仍旧显着低于术前程度,已发明成形椎体的进一步紧缩〔11〕。近年来关于椎体成形术后脊柱的生物力学研讨显现椎体成形术后关于脊柱整体特别是邻近椎体的影响照样明显的。对椎体成形术后脊柱的生物力学研讨关于准确运用椎体成形术非常有资助,并对临床运用停止准确的指点。

    21  术后骨折椎体的生物力学性子

    PMMA或磷酸钙椎体成形后的生物力学研讨证明骨折椎体成形后的稳定性参数明显进步〔12〕,可防止椎体的进一步陷落和变形。椎体紧缩骨折后低落了活动节段的椎体紧缩强度,增添后柱的负荷而引发痛苦悲伤,经由过程对遗体模子的丈量发明病变椎体后柱的压力负荷正在愚昧时增高21%、42%,后伸时增添39%~68%,椎体成形术后则使脊柱愚昧时后柱的压力负荷减小26%,后伸时减小61%,效果示椎体骨折前和成形术后的神经弓压力无显着差别,全部或局部的逆转了后部构造的压力负荷,从而使痛苦悲伤症状立刻减缓〔13〕。

    22  充填质料取骨折椎体生物力学的干系

    基于骨水泥注入越多椎体能够获得更好强化的看法,有些临床大夫正在病变椎体内注入最大剂量的骨水泥去进步其椎体抗压强度,有人报导正在遗体标本中能够注入椎体容积70%的骨水泥〔14〕。椎体成形后的强度越大,对高低位椎体的应力也越强,使邻近椎体的骨折发生率增高,特别是正在高龄骨质严峻松散患者。成形术后邻近椎体有抗压缩力下落及椎体间移位等改动,而且邻近椎体抗压力下落的水平取成形术时注入的骨水泥量相干〔15、16〕。是不是注入的骨水泥量越大,椎体的抗压强度和刚度就越下?Molloy,S等对120个椎体(T6~L5)注入2~8 ml不等量的骨水泥,研讨发明注入量取椎体抗压强度和刚度的规复只要强相干(r2离别为021和027),抗压强度和刚度的规复均匀只需求注入椎体容积的162%和298%〔17〕。注入的骨水泥量越大,渗漏的几率则越高。Belkog等〔18〕人对骨质松散女性遗体的椎体竖立压缩性骨折模子,用Orthocomp或Simplex P作为充填质料,效果仅需2 ml便可规复椎体的紧缩强度,而椎体刚度的规复取水泥充填容量缺少相干干系。减小骨水泥的注入量同时可收缩注入工夫,显着低落骨水泥渗漏的伤害。也有人报导椎体成形术后椎体刚度的规复取注入的骨水泥量相干,14%容积的骨水泥便可知足刚度规复的要求,30%容积的骨水泥注入则可使刚度显着增添,使邻近椎体的骨折伤害增添〔19〕。

    差别的充填质料对椎体生物力学性子的影响也有差别。Belkoff等人前后对Simplex P,Cranoplastic,Osteobond,Orthocomp等差别质料停止椎体成形术后的椎体生物力学研讨,效果显现Simplex P、Osteobond及Orthocomp能有用规复椎体的刚度和紧缩强度,而Cranoplastic则仅能增添紧缩强度,不克不及规复椎体的刚度,且正在刚度的规复水平上Orthocomp优于Simplex P〔20、21〕。新型材料CPC能显着规复骨质松散椎体的抗压强度,对刚度的规复也较好,CPC的微孔构造能够使新骨长入,使其具有更好的生物相容性。对羟基磷灰石骨水泥(HA)充填椎体后的生物力学测试注解其对紧缩强度的规复写意,但对刚度的规复感化小。MMA处置惩罚的SrHAC不只有利于界面的融会,对椎体刚度、紧缩强度、蜿蜒强度和杨氏系数的规复皆具有很好的结果,并且显着优于纯真的SrHAC〔10〕。

    23  PVP和PKP两种术式的生物力学对照

    Belkoff等前后两次停止了关于后凸成形术的体外生物力学检测,发明不管正在有没有载荷的状况下后凸成形术均能局部规复椎体的高度,规复椎体的强度。它正在无载荷的状况下能够规复丧失高度的97%,而椎体成形术仅能规复30%,两种要领皆能显着加强椎体的强度。Belkoff对16个椎体随机分为PVP和PKP医治组,效果显现PKP组能规复椎体的肇端刚度,而PVP则不克不及,PKP取PVP比拟,不只能有用规复椎体的高度,并且能规复椎体的紧缩强度和刚度〔22〕。但也有差别看法,Tomita等对30个骨质松散椎体随机分为4组:(1)PKP+CPC;(2)PKP+PMMA;(3)PVP+CPC;(4)PVP+PMMA,术前及术后对椎体强度和刚度的剖析显现各组对椎体强度的规复皆较好,但对椎体刚度的规复PKP组不及PVP组〔23〕。关于PVP和PKP术后的生物力学差别借有待进一步研讨。

   24  预防性运用椎体成形术可行性研究

    程度骨小梁的丧失和骨小梁间闲暇的增大低落了椎体的紧缩强度,那取骨矿物质含量和密度高度相干,椎体成形术的切实疗效也仅正在骨折松散性骨折中发明,术后椎体的抗压才能可以或许经由过程注入骨水泥而明显加强,但正在一般BMD(bone mineral density)的椎体,成形术前后则没有显着差异。Skos Pheumaticos等对4个新颖脊柱共40个一般椎体停止椎体注入了PMMA取不注入PMMA的生物力学研讨显现已停止成形术的椎体最大负荷为(6 72402±3 29170)N,但是注入了PMMA的椎体最大负荷为(5 770504±2 13372)N,两组间统计学上无显着区分。那提示对有椎体骨折高危患者停止预防性的椎体成形术能够是不可取的〔24〕。正在骨折椎体高低缘椎体注入恰当的骨水泥去减缓椎体间强度差别,是不是能够削减由于椎体间应力不平衡致使的骨折和是不是可以或许更有用的保持脊柱的生物力学稳定性借有待进一步的研讨。但关于有严峻骨质松散患者的椎体压缩性骨折,也有正在包孕骨折椎体共4个椎体注入PMMA(个中骨折椎体为T6、7,注入骨水泥椎体T6~9)〔25〕。最近连续有对骨质松散患者预防性注入骨水泥去进步椎体强度可行性的研讨。Sun,K等研讨发明,对高危患者注入最少椎体容积20%的骨水泥才气有用削减其骨折风险,而对中等水平伤害度患者则需求注入椎体容积5%~15%的骨水泥,而这类预防性医治和骨折后停止椎体成形术医治的并发症发生率并没有太大区分〔26〕。

    25  椎体成形术后邻近椎体的生物力学改动

    对椎体成形术后的生物力学研讨同时发明其不足之处,特别是对高低缘椎体的影响较为显着。椎体成形术的目标为最大水平上的规复紧缩椎体的刚度和抗压强度,但对椎体强度的规复或加强,能够是邻近椎体骨折的主要缘由,果其可使高低缘椎体所受压力降低〔27〕。

    Bertemann等对10例人体新颖标本相邻椎体共20对,随机分红2组,一组下缘椎体打针PMMA,另外一组设为对比,对上缘椎体负荷的生物力学研讨显现,2组上缘椎体正在低于临界负荷下取对比组无显着差异,但正在临界负荷时实验组压力均匀低于对比组19%,正在实验组中,骨折总发作正在成形椎体的上缘椎体〔28〕。临床上也有椎体成形术后高低邻近椎体骨折的报导〔15、29〕。正在APerezHigueras等对13例经由经皮椎体成形术的患者停止5 a临时随访视察得出临床疗效显著的同时也发现有2例发作邻近椎体骨折〔11〕。对1组均匀岁数74岁的椎体成形术后患者研讨显现,邻近椎体发作骨折概率每一年递增66%。其下缘椎体有一个或多个椎体骨折时,第1 a发作骨折的危险性进步了约5倍,正在椎体骨折后的1 a里发作新的骨折的概率约192%〔30〕。

    如前所述,椎体骨折能够取邻近椎体的强度增添有关。对L4、5椎体的研讨发明椎体成形术后坚固的骨水泥对椎体上缘的末板形成约7%的紧缩,使椎间盘内压力较一般增高了19%,特别是正在脊柱负荷增高时,椎间枢纽运动度下落11%,上缘椎体下终板内凸增添17%,那能够是致使成形术后邻近椎体骨折的缘由〔31〕。因为患者术后痛苦悲伤的减轻,改动了生活方式,脊柱运动量和负荷增添,也使椎体骨折的几率增添。同时取成形术后椎体邻近的椎间盘内压力降低也使椎间盘突出的危险性增添。

    差别质料的运用对邻近椎体生物力学影响差别。一般而言,松质骨弹性模量为168 MPa,PMMA则为2 700 MPa,CPC弹性模量正在180 MPa阁下,CPC较PMMA正在制止应力遮挡效应和载荷通报非常和削减相邻椎体继发骨折方面有优越性。有研讨显现CPC椎体成形后,相邻椎间盘应力没有显着转变,应力遮挡和非常载荷通报效应甚微,比拟PMMA、CPC椎体成形术正在低落相邻椎体骨折发生率方面有潜伏的上风。

    到现在为止,对椎体成形术后取已停止椎体成形术时对邻近椎体发作骨折的危险性是不是增高还未见完整随机实验的研讨,但是邻近椎体的骨折或许是严峻骨质松散的历程,特别是邻近椎体有类似的机器和形态学特性。但最近接踵有报导椎体成形术后邻近椎体的力学性子下落,能够增添骨折的危险性。添补质料的能够有用加强骨折椎体的抗压才能和保持优越的形态学特性,并能够使骨折椎体的生物力学性子规复到最好的状况。

   

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